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ACA Health Insurance(오바마 케어) 법안은 2010년 3월에 통과되었고 Affordable Care Act (ACA)라고 불린다. 이 법안은 2014년 1월 1일부터 본격 시행되었으며, 전 국민의 의료보험 가입을 의무화하는 의료보험 개혁이다. 그러나  2019년부터는 보험 가입 의무 조항이 없어져서 보험에 가입하지 않을 경우에도 벌금을 내지 않아도 된다 

ACA 보험은 정부가 각자의 소득에 따라 의료보험 가입 보조금을 지원해 줌으로써 저소득층도 부담 없이 의료보험에 가입할 수 있도록 하되 각 주의 Insurance Marketplace를 통해 의료보험 플랜을 제공함으로 공정한 경쟁을 통한 저렴한 의료보험 혜택을 갖도록 하는 것을 목표로 하고 있다. 

2024년의 보험 혜택을 위한 오픈 등록 기간(Open Enrollment Period)은 2023년 11월 1일에 시작하여 2024년 1월 15일까지이다. 이 기간에 신규로 가입하거나 2023년에 가지고 있던 보험을 갱신하거나 같은 회사의 다른 플랜이나 다른 회사로 바꿀 수 있다.

예외 조항에 해당되지 않는 신규 가입자의 경우 이 기간을 놓치면 2024년의 보험 혜택을 받을 수 없게 된다. 그러나 특별 등록 기간에 해당하는 사유가 있는 경우는 예외이다. 

특별 등록 기간(Special Enrollment Period)을 적용받기 위해서는 가족 구성원의 변동( 결혼, 출생, 입양, 이혼, 사망) 상황이 발생했거나, 이사로 인한 거주지의 변동이 있는 경우, 정부에서 사전에 명시한 내용의 보험 혜택을 잃어버린 경우, 그리고 기타사항들로 인한 경우를 들 수 있다.

ACA Health Insurance(오바마케어)의 장점을 몇 가지로 간추려 본다면, 

1. 시민권자나 합법적인 거주자는 누구나 나이, 건강 상태, 성별과 관계없이 건강보험에 가입할 수 있다.                           

2. 수입이 적은 사람들은 연방정부에서 보험료를 보조받을 수 있다.                                                                             

3. 26살까지의 젊은이들은 부모들 보험에 자녀로 가입할 수 있다. 이전에는 건강보험 사각지대에 있던 만 19세에서 25세까지의 부양 자녀들에게 부모의 보험에 가입할 수 있도록 허용되고 있다.

4. 임신보험 혜택, 정신과 치료 혜택 등이 포함되어 있으며 특히 평생 받을 수 있는 혜택의 제한 금액이 없다.

5. 오바마케어에는 4가지의 다른 등급의 보험 플랜이 제공되는데, 그것은 플래티넘, 골드, 실버, 브론즈 등이며 플랜별로 Deductible, Co-pay, Coinsurance 등의 가입자 부담 금액에 일반적인 차이가 있다. 

1) 가장 등급이 높은 플래티넘 플랜은 기본적인 본인 부담금(Deductible)이 면제되며 보험회사와 가입자의 Coinsurance 부담은 90대 10%이다.

2) 골드 플랜은 플래티넘 플랜과 마찬가지로 기본적인 본인 부담금이 면제되며 보험회사와 가입자의 Coinsurance 부담은 80대 20%이다.

3) 실버 플랜의 보험회사와 가입자의 Coinsurance 부담은 70대 30%이다. 언급한 4가지 플랜중에서 실버플랜이 기본 플랜이다.

4). 브론즈 플랜은 위의 3가지 플랜보다 보험료는 가장 저렴하지만, 상대적으로 많은 제약이 따른다. 브론즈 플랜의 보험회사와 가입자의 Coinsurance 부담은 60대 40%이다. 

6. 가입자의 소득에 따라서 정부가 보험료를 지원해주거나 혹은 치료비 부담을 다음과 같이 줄여 준다.

1). Advanced Premium Tax Credit, 또는 APTC라고 불리는 이 혜택은 연방 빈곤 소득 기준의 100%까지의 저소득층의 경우 메디케이드로 건강보험료를 전액 지원해주고, 연방 빈곤 소득 기준의 100%에서 400% 사이의 소득자들에게는 소득에 따라 정부 보조금을 지급해 줌으로 오바마케어에 가입하도록 하는 것이다.

그러나2021년 8월에 발효된 법 개정으로 소득수준이 연방 빈곤 소득 기준의 400%를 넘는 대상에게도 보험료 비용이 자기 소득의 8.5%를 넘지 않도록 지원을 받을 수 있게 되었다

ACA보험료는 보험회사 회사와 가입자의 거주 지역별로 차이가 나겠지만 정부 보조금 수혜 자격과 보조 금액은 연방 기준으로 정해진다. 

2024년의 Premium Tax Credit을 지원 받기 위한 소득 (Modified Adjusted Gross Income) 수준은 개인의 경우 $14,580부터 $58,320의 소득에 해당하며, 4인 가족의 경우 $30,000-부터 $120,000 의 소득에 해당하는 가족이 된다. 

2) 다른 하나는 Cost-Sharing Reductions, 또는 CSR, 이라고 불리는 Extra 의료비용 혜택이다. 위에서 언급한  APTC가 가입자가 부담하는 보험료를 줄여 주는 것이라면 CSR은 치료 받은 후에 가입자가 부담해야 하는 Deduction, Co-pay나 Coinsurance, Out-of-Pocket maximum 등의 비용 부담을 줄여주기 위한 것이다. 

2024년에 가입자가 의료 서비스에 대해 지불하는 Out-of-Pocket maximum은 개인의 경우 $9,400으로 가족의 경우 $18,800으로 정하고 있다. 

이 비용 절감 혜택을 받기 위해서는 소득이 연방 빈곤선의 100%에서 250% 수준에 해당하여야 하며 실버 플랜에 가입해야만 한다. 

이광익 

보험 투자 전문가

kevinlee company 대표

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